করোনার ভাইরাস (COVID-19) লক্ষণগুলির স্ব-প্রতিবেদন ফর্ম
আপনি যদি মনে করেন আপনার শরীরে কভিড-১৯ এর লক্ষণ আছে, তবে দয়া করে নিচে সংযুক্ত ফর্মটি পূরণ করুন। যদি আপনার পূরণকৃত তথ্য নির্দেশ করে আপনার ফলোআপ প্রয়োজন, স্বাস্থ্য বিভাগ সরাসরি আপনার সাথে যোগাযোগ করবে। আপনার তথ্য আমাদের কাছে সম্পূর্ণ সুরক্ষিত থাকবে এবং শুধুমাত্র এই ভাইরাসের বিস্তার ট্রেকিং এর কাজেই ব্যবহৃত হবে।
আপনি কি এগিয়ে যেতে চান? *
করোনার ভাইরাস (COVID-19) লক্ষণগুলি স্ব-প্রতিবেদন ফর্ম
এই ফর্মটি কেবলমাত্র যারা বর্তমানে বাংলাদেশে অবস্থিত তাদের জন্যই তৈরি
আপনি নিজের বা অন্য কারও জন্য এই ফর্মটি পূরণ করছেন? *
আপনার পূর্ণ নাম *
আমরা আপনার ফোন নম্বরটি যাচাই এর জন্য আপনার ফোনে একটি অ্যাক্সেস কোড প্রেরণ করব *
আপনি কি কভিড -১৯ এর জন্য পরীক্ষা করেছেন এমন ব্যক্তির মুখোমুখি হয়ে গেছেন? *
আপনি কি কোনও খোলা জায়গায় বা কারও বাড়িতে করোনা ব্যক্তির সাথে দেখা করেছেন? *
কোন ধরণের জায়গায় এক্সপোজার হয়েছিল (যদি তা জানা থাকে) *
আপনি কি পুরুষ না মহিলা? *
আপনার বয়স কত? *
করোনা ভাইরাসের কোন লক্ষণ আপনি এখন দেখছেন? *
If other, please specify: